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¿Cómo funciona el sistema de salud colombiano?
El sistema de salud de Colombia se compone de la seguridad social, que está financiada con los recursos públicos, y en parte por el sector privado.
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es obligatoria y se realiza mediante las EPS o entidades promotoras de salud , ya sean públicas o privadas.
Estas EPS reciben las cotizaciones y, usando las IPS o instituciones prestadoras de servicios, se ofrece al trabajador un Plan Obligatorio de Salud (POS).
Además del POS, el POS-S es el plan de pensiones para afiliados al régimen subsidiado (RS).
Por tanto, existen 2 regímenes de aseguramiento para dar cobertura a toda la población:
- Régimen contributivo (RC)
- Régimen subsidiado (RS)
Estos regímenes se vinculan entre sí a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), ahora llamado ADRES.
Todos los ciudadanos de Colombia asalariados o pensionados, y aquellos trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, están obligados de afiliarse al Régimen Contributivo, pero pueden elegir de forma libre hacerlo a través de una EPS pública o privada.
¿Qué es el Régimen Subsidiario en Colombia?
El Régimen Subsidiario o RS, asegura a todas aquellas personas con pocos recursos que no tienen capacidad de pago y, por tanto, no están cubiertas por el Régimen Contributivo.
Para identificar a este tipo de población, los municipios de todo el país realizan la encuesta del SISBEN (Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales).
Los recursos para poder financiar el Régimen Subsidiario salen del FOSYGA y equivalen aproximadamente al 1.5% proveniente del 12.5% de la cotización del régimen contributivo (RC) que es sumado a fondos de otras fuentes fiscales y parafiscales.
Los beneficiarios del Régimen Subsidiario acuden a las EPS que corresponden al RS (no pueden ir a las EPS del Régimen Contributivo).
En Colombia, la cobertura del Régimen Subsidiario es superior al 50% de la población.
Régimenes Especiales de la Seguridad Social
En resumen, en el sistema de salud de Colombia existen beneficiarios del SGSSS, pero también hay otros grupos que tienen coberturas de otras estructuras de la seguridad social pero pertenecen a los regímenes especiales (algunos de ellos cobran su pensión o nómina a través de los desprendibles de pago o cupones de pago).
Estos regímenes especiales de Colombia son:
- Magisterio
- Fuerzas Militares
- Policía Nacional
- Funcionarios o que laboran en Universidades públicas
- Trabajadores de la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL)
¿Cuáles son los beneficios de la Seguridad Social en Colombia?
El aseguramiento de los beneficiarios lo hace la EPS asignada o elegida.
En el RS o Régimen Subsidiario, el objetivo de la Seguridad Social (SGSSS) es que los beneficios de ambos regímenes sean más o menos los mismos para todos los ciudadanos.
Cada EPS ofrece a sus afiliados una red de IPS públicas y/o privadas tales como consultorios médicos, laboratorios, hospitales y todos otros profesionales de salud que ofrecen sus servicios de asistencia sanitaria.
Los hospitales públicos, hoy día, representan organizaciones autónomas, es decir, Empresas Sociales de Estado, que venden sus servicios a las EPS.
¿Qué cobertura ofrecen las IPS en Colombia?
Toda la red de IPS públicas y/o privadas que están conformadas por cada una de las EPS tendrán que cubrir como mínimos el POS o el Plan Obligatorio de Salud.
Este POST tiene cobertura para el afiliado que cotiza en el sistema de salud como a su grupo familiar en asistencia sanitaria, es decir, los primeros servicios de atención en salud al ciudadano para prevenir enfermedades y para promover la salud.
Esta cobertura de la POS destaca por:
- Atención inicial de urgencias
- Atención al recién nacido
- Consulta médica general
- Consulta odontológica
Otras oberturas que deberán ser prescritas por un médico general del sistema de salud:
- Consulta médica especializada
- Exámenes de laboratorio
- Medicamentos
- Hospitalización
- Intervenciones quirúrgicas (grado de complejidad bajo)
- Tratamientos de rehabilitación física
- Prótesis y órtesis
El POS también cubre la atención de enfermedades que suponen un alto costo como:
- Cáncer
- SIDA
- Enfermedad renal crónica
Las personas acogidas al régimen contributivo, además, podrán tener derecho a prestaciones económicas cuando exista incapacidad por enfermedad o licencia por maternidad.
¿Qué son las cuotas moderadas o copagos?
En el sistema de salud de Colombia existen las denominadas cuotas moderadoras o copagos.
Estos son pagos que los afiliados deberán realizar de acuerdo con una serie de tarifas que se ajustan al grupos de ingresos y los servicios que se le prestan.
Así pues, las cuotas moderadoras regulan el uso de los servicios y promueven la inscripción de los afiliados en programas de atención integral llevados a cabo por su EPS.
Los copagos ayudan a financiar el sistema aunque muchos de los servicios que cubre la POS están exentos de cobro, que son los de asistencia ambulatorio, prescripción regular y tratamiento de enfermedades crónicas como la epilepsia, hipertensión, asma o diabetes.
En el régimen contributivo, el afiliado no está obligado a hacer copagos por la atención hospitalaria porque posee dichas coberturas, pero sí que lo harán los miembros de su núcleo familiar.
